Il paziente affetto da una nevrosi è in stretto contatto con la realtà, contrariamente al paziente psicotico, che ha perso questo contatto. La nevrosi implica una componente di sofferenza soggettiva per il proprio stato che sottointende a sua volta il fatto che il paziente si rende conto di essere ammalato. La coscienza della propria malattia e della propria diversità rispetto alla normalità è forse il confine più significativo fra le forme nevrotiche e le forme psicotiche. Il nevrotico soffre e pertanto è conscio della malattia; è in grado di fare confronti fra il suo stato attuale ed il suo stato precedente e fra sé e gli altri. I confini dell’Io sono integri. Il paziente nevrotico può trovare la forza per reagire alla malattia, e di solito desidera farlo per evitare le sofferenze che essa implica; il paziente psicotico immerso nel proprio delirio, al contrario, non ha la volontà di uscirne soprattutto perché non realizza di stare delirando. La realtà del nevrotico è la realtà della persona sana di mente, anche se distorta e vista attraverso una lente deformante; la realtà dello psicotico è un mondo privato, caratterizzato e prodotto dal delirio, nel quale è vietato l’accesso a tutti se non al paziente stesso. Appare evidente che, come in molti altri campi, una dicotomia così precisa e netta rappresenta probabilmente un tentativo di ipersemplificazione della complessa realtà dei fenomeni. Questo infatti è uno dei motivi che spingono a criticare con più forza la concezione classica delle malattie mentali; esistono alcuni stati che gli autori anglosassoni definiscono “”borderline”" che sono come “”in bilico”" fra la nevrosi e la psicosi. I concetti classici rimangono tuttavia validi come impostazione generale del problema psichiatrico. I sintomi delle nevrosi in moltissimi casi non sono altro che sensazioni o reazioni comuni nella vita di tutti i giorni delle persone sane, che in un certo individuo raggiungono una intensità od una importanza tale da divenire patologiche. Il confine fra la normalità e le nevrosi è infatti assai sfumato; Freud parlava in maniera assai efficace della “”psicopatologia della vita quotidiana”". Si può dire che la nevrosi ha inizio (e quindi lo stato di normalità finisce) là dove il paziente inizia a soffrire per i suoi sintomi; si tratta pertanto di una definizione completamente soggettiva.
